Болезнь Паркинсона (БП) - хроническое прогрессирующее заболевание головного мозга, преимущественно характеризующееся дегенерацией дофаминергических нейронов черной субстанции с образованием в них особых внутриклеточных включений (телец Леви) и проявляющееся сочетанием гипокинезии с ригидностью, тремором покоя и постуральной неустойчивостью [1, 5, 6, 20]. Помимо классических двигательных нарушений для БП характерен широкий спектр немоторных проявлений, включающий психические, вегетативные, сенсорные симптомы, нарушения сна и бодрствования [2, 24].

Одним из частых немоторных проявлений БП является болевой синдром. Частота боли у больных БП, по данным разных авторов [12, 16, 19, 21, 25], колеблется от 40 до 70% и превышает таковую в общей популяции (10-40%). Примерно у 10% пациентов боль бывает начальным симптомом БП, предшествующим двигательным нарушениям, но при этом она чаще всего возникает на стороне будущих моторных симптомов [24, 27]. В дебюте БП особенно часто встречаются боль и болезненность мышц в плечелопаточной области, особенно двуглавой мышцы плеча [18]. Боль часто игнорируется врачами, ведущими пациента с БП, но именно она нередко бывает основным симптомом, снижающим качество жизни пациента [21].

Несмотря на высокую частоту боли, ее причины, связь с самим заболеванием и подходы к ее коррекции остаются плохо разработанными.

Цель настоящего исследования - определение частоты хронического болевого синдрома и разработка подходов к его диагностике и систематизации.

В исследование были включены 130 пациентов с БП, 57 мужчин и 73 женщины, средний возраст которых был 63,5±9,1 года, а средняя длительность заболевания - 3,8±2,3 года. Диагноз БП ставился в соответствии с клинико-диагностическими критериями Банка головного мозга общества БП Великобритании. Стадия заболевания по шкале Хена-Яра колебалась от 2 до 4 и в среднем составила 2,4±0,7; оценка по шкале UPDRS - 46,7±15,6 балла.

Критерием отбора пациентов было отсутствие деменции согласно критериям МКБ-10.

Болевой синдром был выявлен у 68 (52%) из 130 пациентов, 31 мужчины и 37 женщин, которые составили основную группу. Их средний возраст был 63,1±9,1 года, длительность заболевания - 3,6±2,4 года, средняя оценка по шкале Хена-Яра - 2,5±0,6. В группу сравнения вошел 31 пациент с БП без болевого синдрома - 13 мужчин и 18 женщин, средний возраст которых составил 63,7±9,1 года, длительность заболевания - 3,3±2,8 года, оценка по шкале Хена-Яра - 2,3±0,6. Между этими группами не было достоверных различий по полу, возрасту, длительности и стадии заболевания.

В основной группе 57 (83,8%) пациентов принимали препараты леводопы, 49 (72,1%) пациентов - агонисты дофаминовых рецепторов, 14 (20,5%) пациентов - препараты амантадина. В группе сравнения указанные препараты принимали соответственно 22 (70,9%), 23 (74,1%) и 8 (25,8%) пациентов.

В контрольную группу для оценки порога болевой чувствительности и состояния вибрационной чувствительности вошли 30 практически здоровых, того же пола и возраста (14 мужчин и 16 женщин; средний возраст 66,3±8,8 года), что и пациенты основной группы.

Количественная оценка двигательных нарушений проводилась с помощью Унифицированной рейтинговой шкалы БП (Unified Parkinson's Disease Rating Scale - UPDRS), 3-я версия [14]. Оценка болевого синдрома - с помощью специально разработанного суточного дневника оценки боли (ДОБ-БП). Этот дневник позволял оценить продолжительность и интенсивность болевого синдрома в течение суток, связь с приемом препаратов леводопы и региональное распределение боли. ДОБ-БП предусматривал 4-балльную оценку боли: 0 - боль отсутствует, 1 балл - легкая боль, 2 балла - умеренная боль, 3 балла - сильная боль. Локализация боли определялась пациентом по следующим регионам тела: голова, шея, туловище, поясничная область, верхние конечности и нижние конечности. Интенсивность боли определялась также по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), при этом обследуемому предлагалось оценить испытываемую на момент осмотра боль в баллах на отрезке от 0 до 10, где 0 баллов - отсутствие боли, а 10 баллов - нестерпимая боль.

Исследование порога болевой чувствительности проводилось с помощью прессальгометрии. На плечо пациента надевалась манжетка, на внутренней поверхности которой был укреплен игольчатый аппликатор и при нагнетании в нее воздуха у пациента возникало болевое ощущение. Порог болевой чувствительности оценивался по давлению в манжетке (в мм рт.ст.) в момент восприятия боли.

Для общей оценки когнитивных функций использовалась шкала краткого исследования психического статуса - MMSE (Mini Mental State Examination) [15]. Для оценки отдельных когнитивных функций применялся тест «кодирование» из Векслеровской шкалы интеллекта для взрослых (Wechsler Adult Intelligence Scale - WAIS), адаптированной в Санкт-Петербургском психоневрологическом институте им. В.М. Бехтерева [4], тест рисования часов [26], тест на зрительную память из шкалы SKT [22], тест на свободные и направленные ассоциации [2]. Исследование качества жизни, связанного со здоровьем, проводилось с помощью шкал EQ-5D [10].

При локальной болезненности или ограничении подвижности в позвоночнике или суставах делалось рентгенографическое или магнитно-резонансное томографическое (МРТ) исследование соответствующих структур.

Статистическая обработка проводилась с помощью программного пакета Statistica 6.0 с использованием критерия Стьюдента, критерия согласия &khgr;², критерия U, непараметрического критерия знаков, рангового корреляционного анализа (по Спирмену).

Из 68 больных с хроническим болевым синдромом у 25 (36,7%) он возник практически одновременно с появлением двигательных нарушений или незадолго до них, у 43 (63,3%) - развился позже, по мере дальнейшего прогрессирования заболевания. В течение года от начала заболевания болевой синдром возник у 25 (36,7%) пациентов, а спустя год - более чем у 43 (63,3%) пациентов.

Болевой синдром чаще локализовался в проксизмальных отделах верхних конечностей - у 31 (43,9%) пациента, чем в дистальных - у 9 (16,3%). Это отличает его от симптомов паркинсонизма, которые при БП первоначально чаще вовлекают дистальные отделы верхних конечностей. На верхних конечностях болевой синдром чаще локализовался в области плеча - у 31 (43,9%) пациента, реже в кисти - у 9 (16,3%). Боль в области бедра выявлялась у 17 (25%) пациентов, в области голени - у 12 (17,6%), стопы - у 10 (14,7%). Боли в поясничной области отмечали 23 (32,8%) пациента. Боль чаще выявлялась или преобладала на стороне выраженных моторных проявлений - у 43 (63%) пациентов, но у 9 (13%) она была более выраженной с противоположной стороны.

Существенного различия по формам заболевания между пациентами с болью и без нее не выявлено: дрожательная форма выявлялась соответственно у 11,7 и 6,5% больных, акинетико-ригидная - у 36,8 и 32,2%, смешанная - у 51,5 и 61,3%. Тем не менее у пациентов с болевым синдромом была выше оценка по III части UPDRS, преимущественно за счет гипокинезии и постуральной неустойчивости, однако не было выявлено различия в выраженности тремора и степени ригидности (табл. 1).

Несмотря на то что в целом по группе зависимости болевого синдрома от уровня ригидности не отмечено, у 26 (38%) пациентов боль можно было связать с изменением мышечного тонуса (ригидностью и дистонией) - ввиду совпадения их локализации. Такой тип боли чаще выявлялся в конечностях (25 больных), иногда вовлекая их по гемитипу, реже в области шеи.

Интенсивность болевого синдрома, оцениваемая по ДОБ-БП и ВАШ, зависела также от возраста больных к периоду начала заболевания. Так, у пациентов с более ранним дебютом она была выше (r=-0,38, r=-0,41, p<0,01), в то же время интенсивность боли не зависела от длительности заболевания.

У пациентов с болевым синдромом средняя доза леводопы была выше (297,0±207,8 мг), чем у пациентов без болевого синдрома (202,5±177,3 мг), что, вероятно, отражает большую тяжесть симптомов паркинсонизма.

Моторные флюктуации были выявлены у 11 (16,2%) пациентов основной группы и 5 (16,1%) пациентов группы сравнения. Хотя различий по частоте болевого синдрома между пациентами с болью и без боли не было, выявлена достоверная корреляция между оценкой болевого синдрома по ВАШ и оценкой моторных флюктуаций по UPDRS (IV часть) (r=0,32, p<0,001). По данным ДОБ-БП, у 14 (21%) больных (в том числе у 3 лиц, не имевших явных моторных флюктуаций) боль зависела от фазы действия препарата леводопы: она возникала или усиливалась в период ослабления эффекта предшествующей дозы и снижалась на высоте эффекта следующей дозы леводопы.

У больных с болевым синдромом отмечался более низкий порог болевой чувствительности, чем у пациентов без болевого синдрома (табл. 2).

У 35 (51%) больных при клиническом осмотре, рентгенографии или МРТ выявлялась скелетно-мышечная патология, связанная с дегенеративно-дистрофическим поражением позвоночника (25 больных), плечевого сустава (5), тазобедренного сустава (4), коленного сустава (3). Однако лишь у 19 (27,9%) пациентов ее можно было признать основной причиной хронического болевого синдрома. В подобных случаях при осмотре выявлялись локальная мышечная болезненность, ограничение подвижности, не связанное с ригидностью или дистонией.

У 13 (19%) пациентов с БП наблюдался необычный тип боли, который невозможно было связать ни со скелетно-мышечной патологией, ни с локальными или регионарными изменениями мышечного тонуса, ни с суточными колебаниями эффекта препаратов леводопы, хотя «конгруэнтность» преимущественному распределению основных симптомов паркинсонизма обычно отмечалась и в этом случае. Для данного типа боли были характерны «размытость» локализации, глубинный ноющий характер болевых ощущений, более высокая их интенсивность (средняя оценка по ВАШ составила 7,4 балла, тогда как оценка боли, связанной с изменением мышечного тонуса, была 5,6±1,4 балла), сочетание с такими субъективными сенсорными жалобами, как онемение или парестезии, наличие своеобразного локализованного компонента акатизии (хотя развернутого синдрома акатизии ни в одном случае не отмечено). Болевой синдром с подобными характеристиками у больных БП описывался некоторыми авторами как «первичная», или «центральная» боль [8]. Ни в одном случае локализация боли не соответствовала распределению симптомов, характерному для заболеваний периферической нервной системы (например, полинейропатии) [8]. Ни у одного из больных состояние не соответствовало критериям синдрома беспокойных ног [7].

Хотя между группами больных БП с болью и без боли не было различий в общем уровне когнитивных функций, оцениваемом с помощью MMSE, у пациентов с болевым синдромом отмечались более выраженные нарушения при выполнении тестов «рисование часов», «кодирование», тестов на речевую активность и зрительную память (табл. 3).

Полученные результаты указывают на то, что у больных с болевым синдромом имеются более выраженные когнитивные нарушения, преимущественно нейродинамического и регуляторного характера. В целом выявленные нарушения соответствуют уровню умеренного когнитивного расстройства. Корреляции между интенсивностью боли и показателями выполнения нейропсихологических тестов не отмечено.

Симптомы депрессии отмечались у 49 (72%) больных с болевым синдромом и у 11 (35%) пациентов без болевого синдрома. Средняя оценка по шкале Бека у пациентов с болевым синдромом была выше, чем у пациентов без боли (соответственно 16,8±8,5 и 13,6±7,2 балла, p<0,01). Более того, выраженность боли, оцениваемая по ДОБ-БП и ВАШ, коррелировала с выраженностью депрессивной симптоматики, определяемой по шкале Бека (соответственно r=0,56, r=0,51; p<0,001). Вместе с тем болевой синдром у пациентов с выраженной депрессией не имел клинических особенностей.

Уровень качества жизни, определяемый по шкале EQ-5D, у пациентов с болевым синдромом был ниже, чем у пациентов без болевого синдрома (p<0,05). При этом у пациентов с болью при БП снижена повседневная деятельность, повышен уровень тревоги и депрессии, а также боли и дискомфорта. Оценка болевого синдрома по ДОБ-БП негативно коррелировала с уровнем качества жизни, оцениваемого по EQ-5D (r=-0,57; p<0,01).

Для коррекции основных симптомов паркинсонизма и моторных флюктуаций у 49 (72,1%) пациентов с болевым синдромом были увеличены доза и кратность приема леводопы: средняя суточная доза леводопы была увеличена на 118,8±22,1 мг и составила 415,8±225,1 мг. У 17 (34%) пациентов после коррекции дозы леводопы произошло снижение оценки по ДОБ-БП с 4,9±3,4 до 4,1±2,7 балла (p<0,05). Положительная реакция на увеличение дозы леводопы отмечена при болевых синдромах, связанных с флюктуациями, локальным или регионарным повышением мышечного тонуса, а также при условно выделенной «центральной» боли.

Таким образом, временнáя связь болевого синдрома с течением заболевания, его основными моторными и немоторными проявлениями, изменением порога болевой чувствительности, а также положительная реакция на противопаркинсоническую терапию позволяют заключить, что, по крайней мере, у большинства больных БП хронический болевой синдром патогенетически связан с самим заболеванием.

На основании проведенного исследования можно выделить 4 основных признака (критерия), которые позволяют установить связь болевого синдрома с БП: 1) развитие боли одновременно с дебютом заболевания и/или на фоне нарастания симптомов паркинсонизма; 2) соответствие локализации («конгруэнтность») боли распределению основных моторных проявлений (преобладание боли на стороне более выраженных симптомов паркинсонизма); 3) уменьшение боли при назначении или коррекции противопаркинсонической терапии либо ее связь с моторными флюктуациями, фазами действия препаратов леводопы или дискинезиями; 4) отсутствие других причин, способных объяснить болевой синдром.

Боль, связанную с БП, можно констатировать при четкой положительной реакции на противопаркинсоническую терапию, в том числе при связи с колебаниями эффекта препарата леводопы. Имелись основания (наличие 3-го критерия) либо при наличии 1-го, 2-го и 4-го критериев. На основе указанных критериев можно было связать болевой синдром с БП у 24 (35,3%) больных.

Анализ клинической феноменологии позволил условно выделить 3 частых типа связанного с БП болевого синдрома: 1) боль при моторных флюктуациях; 2) боль вследствие локальных (регионарных) изменений мышечного тонуса (ригидности или дистонии); 3) «центральная» боль. Кроме того, у 25 (36,8%) пациентов был выявлен лишь один из критериев связи болевого синдрома с БП (исключая 3-й критерий). В этих случаях была констатирована боль, «условно связанная с БП». При этом ее причиной могли быть артрозы крупных суставов и дегенеративные изменения позвоночника, но тем не менее она несомненно усугублялась в связи с развитием БП и такими ее проявлениями, как ригидность и позные деформации. Боль, не связанная с БП, отмечена у 19 (27,9%) пациентов. Она характеризовалась отсутствием временно'й связи с течением заболевания, несоответствием локализации распределению паркинсонических симптомов, отсутствием реакции на противопаркинсонические препараты. Ее основной причиной была вертебральная и/или суставная патология.

Причины развития боли при БП остаются недостаточно понятыми. Болевой синдром при БП объясняется дисфункцией различных уровней нервной системы от периферических нервных волокон до коры головного мозга [8]. В эксперименте показано, что базальные ганглии выполняют важную роль в переработке сенсорной информации и их дисфункция, вызываемая недостаточностью дофаминергической системы, способна приводить к дефициту нисходящих тормозных путей, которые модулируют прохождение импульсации по соматосенсорным болевым путям [8, 11, 25]. В этом убеждают продемонстрированная рядом исследователей и подтверждаемая нашими данными связь между болевым синдромом и снижением порога болевой чувствительности, а также отмеченная в ряде работ [9, 13, 17] тенденция к его нормализации под действием дофаминергической терапии. Возможно, важную роль в развитии болевого синдрома играет нарушение сенсомоторной интеграции [2]. В последние годы у больных БП выявлено вовлечение периферических сенсорных волокон в дегенеративный процесс, однако клиническая значимость этого остается неясной [23]. Ни в одном из наблюдаемых нами случаев не удалось выявить клинические черты, типичные для периферической нейропатической боли (распределение по полинейропатическому типу, наличие аллодинии или гипералгезии и т.д.).

Поскольку доказательств непосредственного поражения соматосенсорной системы при БП нет, обозначать боль, связанную с БП, как «нейропатическую» в соответствии с современным определением последней, нет оснований [8]. Тем не менее, учитывая возможную роль подкорковых структур в развитии болевого синдрома, боль, связанная с БП, может быть определена как «нейрогенная».

Подходы к лечению боли у больных БП зависят от ее предполагаемой причины. Наличие болевого синдрома всегда следует рассматривать как повод для оценки адекватности противопаркинсонической терапии. Это особенно важно при наличии критериев связи болевого синдрома с БП. При возникновении или усилении болевого синдрома в периоды ослабления действия препаратов леводопы необходима соответствующая коррекция противопаркинсонической терапии, направленная на укорочение периода «выключения» (повышение дозы или кратности приема препарата леводопы, добавление агониста дофаминовых рецепторов, ингибитора МАО типа В или ингибитора КОМТ). При выявлении депрессивной симптоматики необходима ее коррекция (агонисты дофаминовых рецепторов, антидепрессанты). При так называемой «центральной» боли усиление дофаминергической терапии не всегда приводит к уменьшению болевого синдрома. В подобных случаях наиболее перспективным представляется назначение антидепрессантов (имеющих норадренергический компонент действия), однако их эффективность следует проверить в специальных исследованиях. Наконец, если боль связана с сопутствующей патологией скелетно-мышечной системы, ее лечение проводится по общим правилам и должно включать комплекс физических методов воздействия, нестероидные противовоспалительные средства, центральные миорелаксанты и т.д.

В заключение следует отметить, что боль у пациентов с БП - частый и гетерогенный феномен, выяснение природы которого позволяет наметить путь к его дифференцированной терапии.